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| El Boeing 737-31S 5B-DBY de Helios Airways |
Hay accidentes aéreos que a los profesionales y seguidores de este mundo de la aviación les despierta un interés especial. Las circunstancias que concurren en ellos son motivo para que prestemos una particular atención a las causas que lo motivaron. Este es uno de ellos.
A las 09:07 LT (a) del 14 de agosto de 2005 despegó del aeropuerto de Larnaca en Chipre, un B737-31S (matrícula 5B-DBY) para realizar el vuelo HCY522 de Helios Airways. Su destino era Praga con una escala previa en Atenas. Este vuelo acabó trágicamente tres horas después del despegue, al estrellarse muy cerca de la ciudad de Grammatikó a 33 km al noroeste del aeropuerto de Atenas. Todos los pasajeros (115) y casi todos los tripulantes (6) estaban inconscientes cuando el avión cayó a tierra.
Hechos
El B737 5B-DBY aterriza en Larnaca procedente de Londres a las 04:25 LT. Durante dicho vuelo la tripulación detecta problemas de engelamiento y fuertes ruidos en la puerta posterior derecha. En el parte técnico la tripulación pide que los mecánicos hagan una inspección completa de dicha puerta.
El avión es revisado por Mantenimiento, no encontrando ningún defecto. Tras la inspección de la puerta, el mecánico realiza un test de presurización sin detectar ninguna anomalía. El avión queda programado para realizar el vuelo HCY522 de las 09:00 de ese mismo día.
A las 09:07 LT el avión despegó con destino a Atenas con un tiempo estimado de vuelo de 1h y 28 min.
Poco después del despegue la tripulación contactó con Nicosia ACC (Centro de Control de Nikosia), siendo autorizados al nivel de crucero requerido FL340 y proceder directo al VOR RDS (Rodas) (b). El comandante confirmó la autorización. Es la última comunicación grabada entre la tripulación y Nicosia ACC.
Según el FDR (b), cuando el avión alcanzó los 12040 pies, sonó la alarma de altitud de cabina (Cabin Altitude) que en este avión es la misma que avisa sobre fallo de configuración de despegue (Takeoff Config).
Dos minutos después el comandante contactó con Operaciones de la Compañía e informó de los avisos de “Takeoff configuration warning on” y el “Cooling equipment normal and alternate off line”. El técnico de mantenimiento de la Compañía y el comandante mantuvieron una conversación que giró en torno a los interruptores del sistema de refrigeración sin identificar en ningún momento un problema en la presurización. El técnico de mantenimiento declaró que pidió confirmación al comandante de que el selector de presurización estaba en AUTO, a lo que el comandante respondió preguntando por la localización de los fusibles del sistema de refrigeración.
Según el FDR, durante esta conversación y a 18000 pies de altitud, saltaron las máscaras de oxígeno del pasaje. Transcurridos unos minutos de acabada la conversación, Operaciones trató nuevamente de contactar con el avión y no obtuvo respuesta alguna. A las 09:23 LT el avión alcanzó el FL340 con el piloto automático conectado.
Durante más de una hora hubo diversos intentos de contactar con el avión por parte de Nicosia ACC, de los Controles de radar y de Aproximación de Atenas y de otros aviones en vuelo, sin recibir respuesta ni siquiera en la frecuencia de emergencia (121.5 MHz).
A las 10:21 LT el avión pasó por el VOR KEA y comenzó lo que aparentemente era una aproximación instrumental para aterrizar en la pista 03L del aeropuerto de Atenas, pero manteniéndose a 34000 pies de altitud. Ocho minutos después el avión sobrevoló el aeropuerto a esa misma altitud, siguiendo el procedimiento de aproximación frustrada a la pista 03L, giró a la derecha hacia el VOR KEA donde entró en el circuito de espera establecido.
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| Abajo, a la derecha, circuito de espera sobre el VOR KEA |
Durante el sexto circuito de espera, el B737 es interceptado por dos F-16 de la Fuerza Aérea Griega, que establecen contacto visual con el avión. Uno de los F-16 trató de atraer la atención del avión mediante las señales preestablecidas en los códigos de interceptación además de llamadas de radio, sin ningún éxito. El F-16 maniobró alrededor del avión para comprobar visualmente si había algún tipo de daño que pudiera explicar la falta de comunicación. No se percibió ningún daño estructural ni fuego o humo.
A las 11:32 LT, el piloto del F-16 informa que el puesto del Comandante está vacío y en el del Primer Oficial hay una persona desplomada sobre los mandos. Dos pasajeros, en el lado izquierdo del avión, permanecen inmóviles con las máscaras de oxígeno puestas.
A las 11:34 LT, Atenas ACC declara la fase de PELIGRO (DETRESFA). Aproximadamente diez minutos después, durante el décimo circuito de espera, el piloto del F-16 observa a una persona entrar a la cabina de mando y sentarse en el asiento del Comandante, poniéndose unos auriculares. Según el FDR, a esa misma hora se apaga el motor izquierdo. El avión giró bruscamente a la izquierda y se dirigió hacia el norte. La persona en el asiento del Comandante no respondió a ninguno de los intentos del piloto de F-16 para atraer su atención.
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| Trayectoria seguida por el B737 |
Cuando el B737 estuvo a unos 7000 pies, la persona que ocupaba el asiento del Comandante parece darse cuenta de la presencia de los F-16 e hizo un movimiento con la mano. El piloto de F-16 indicó mediante señas que lo siguiera hacia el aeropuerto. La persona que iba en el asiento del Comandante no hizo nada por seguir al F-16.
A las 11:59 LT el avión giró hacia el suroeste, continuando el descenso. El motor derecho se apagó (FDR).A las 12:03 LT el avión se estrelló contra una colina cercana a Grammatikó, 33 km al noroeste del aeropuerto de Atenas.
El avión resultó completamente destruido por la fuerza del impacto y el fuego posterior. No hubo supervivientes.
Causas
La comisión de investigación de accidentes del Ministerio de Transporte de Grecia determinó que el accidente del HCY522, fue debido a la incapacitación de la tripulación técnica por hipoxia debida a un fallo en la presurización del avión.
Causas Directas:
1-No reconocimiento de que el selector de presurización de cabina estaba en MAN (manual) durante el prevuelo, listas de chequeo Before Start y de After Takeoff.
2-No identificación de los Avisos, ni de las razones de activación del WARNING (alarma de Altitud de Cabina) y MASTER CAUTION (indicación de despliegue de máscaras de oxígeno del pasaje ) y continuación del ascenso.
3-Tripulación técnica incapacitada por hipoxia por descompresión lenta de la cabina, continuación del vuelo por el piloto automático hasta la parada de los motores por la falta de combustible, caída e impacto posterior contra el terreno.
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| Selector de presurización de cabina |
Causas Latentes:
1-Deficiencias del Operador en la organización, Control de Calidad y Cultura de Seguridad, documentadas en varias auditorías.
2-Deficiencias de la autoridad reguladora en la inadecuada ejecución de sus funciones de supervisión de la seguridad.
3-Inadecuada aplicación de la Gestión de Recursos de Cabina CRM (Cockpit Resource Management).
4-Medidas inadecuadas e ineficaces por parte del fabricante, tras los incidentes en la presurización previos en este tipo de avión, tanto con respecto a la modificación de los sistemas del avión como a la información a las tripulaciones.
Datos a tener en cuenta:
El cúmulo de errores en la interpretación de los avisos pudo deberse a la fase avanzada de hipoxia en que se hallaba la tripulación técnica, provocándoles confusión mental.
La comunicación entre la tripulación y Operaciones de la Compañía que duró seis minutos, fue muy confusa, pudo deberse a que el Comandante fuera alemán y se comunicara en inglés con el técnico de Mantenimiento británico.
La hipoxia por descompresión lenta es sigilosa, poco a poco se reduce la capacidad de concentración, disminuye la capacidad cognitiva del individuo sin que se de cuenta de los problemas que va teniendo y puede producir incluso sensación de bienestar que induce a comportamientos y deducciones erróneas, que no tendrían lugar en circunstancias normales.
La investigación demostró que no habían utilizado las máscaras de colocación rápida, pasando totalmente desapercibida la descompresión lenta desde el inicio del vuelo hasta la pérdida de conocimiento.
En la cabina de pasaje, se supone que los pasajeros y los TCP hicieron uso del oxígeno de emergencia, que para los pasajeros no dura más de 15 minutos.
Uno de los TCP, el único varón, que además era piloto comercial, sobrevivió a la hipoxia gracias al uso de botellas de oxigeno portátiles. Fue la persona a la que se vio en la cabina de mando y que no tuvo tiempo suficiente para ayudar a los pilotos ni para evitar que el avión se estrellara
La investigación de accidentes aéreos no solo debe de detectar quién o qué falló sino cómo y por qué, analizando e investigando todas las áreas del sistema para poder hacer recomendaciones preventivas útiles y generales.
* Toda la información de este artículo ha sido extraída del informe del accidente de la AAIASB (Air Accident Investigation & Aviation Safety Board).
a) LT: Local Time: Hora local.
b) VOR: VHF Omnidirectional Range: Radiofaro Omnidireccional VHF.
c) FDR: Flight Data Recorder: Grabadora de Datos de vuelo.
